Inschrijven clinic

Naam ouder / verzorger *

Telefoonnummer ouder / verzorger *

E-mail ouder / verzorger *

Naam kind 1 *

Groep (school) kind 1 *

Naam kind 2

Groep (school) kind 2

Naam kind 3

Groep (school) kind 3

Bedrag *
€

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen